Phương pháp Tôn Thất Tùng là kỹ thuật cắt gan trong đó phẫu thuật viên đi vào nhu mô gan, tìm và thắt các cuống mạch máu ngay bên trong gan, rồi mới cắt bỏ phần gan bệnh theo đúng ranh giới cấp máu. Nhờ hiểu chính xác đường đi của mạch máu, ca mổ chủ động kiểm soát chảy máu thay vì cắt rồi mới cầm máu, đồng thời rút ngắn đáng kể thời gian mổ so với nhiều kỹ thuật cùng thời.
Nền tảng của phương pháp là công trình giải phẫu do Tôn Thất Tùng (1912–1982) thực hiện từ năm 1935 đến 1939 khi còn là sinh viên, nội trú tại Hà Nội: phẫu tích hơn 200 lá gan người để vẽ lại hệ thống tĩnh mạch trong gan. Luận án tiến sĩ năm 1939 của ông về mạch máu tĩnh mạch gan và ứng dụng trong cắt gan đặt nền cho kỹ thuật được hoàn thiện và công bố rộng rãi vào đầu thập niên 1960.
Bài dưới đây giải thích vì sao cắt gan khó, phương pháp hoạt động ra sao, nó đứng ở đâu trong lịch sử phẫu thuật gan thế giới, và những gì của nó còn sống trong phòng mổ hiện đại.
Vì sao cắt gan từng là ca mổ đáng sợ
Gan là tạng đặc chứa rất nhiều máu. Nó nhận máu từ hai nguồn, động mạch gan và tĩnh mạch cửa, và dẫn máu ra qua các tĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Nhu mô gan mềm, dễ vỡ, không giữ chỉ khâu tốt như ruột hay da. Khi cắt ngang nhu mô mà không biết mạch nằm đâu, phẫu thuật viên đối mặt với chảy máu ồ ạt từ vô số mạch nhỏ và lớn cùng lúc.
Đầu thế kỷ 20, một bước tiến quan trọng là thao tác Pringle, do bác sĩ người Scotland James Hogarth Pringle mô tả năm 1908: kẹp tạm thời cuống gan để giảm dòng máu vào gan trong lúc mổ. Thao tác này giúp kiểm soát chảy máu từ nguồn vào, nhưng không giải quyết được chảy máu từ tĩnh mạch gan và không cho biết nên cắt theo đường nào.
Câu hỏi cốt lõi vì vậy là giải phẫu: nếu biết chính xác mỗi vùng gan được cấp máu và dẫn lưu bởi mạch nào, người ta có thể cắt theo ranh giới tự nhiên, nơi ít mạch đi qua, và thắt đúng mạch của vùng cần bỏ. Đó là con đường Tôn Thất Tùng chọn, khởi đầu bằng phòng phẫu tích chứ không phải phòng mổ.
Hơn 200 lá gan: công trình giải phẫu nền tảng
Từ năm 1935 đến 1939, tại Trường Y khoa Đông Dương ở Hà Nội, Tôn Thất Tùng phẫu tích hơn 200 lá gan từ tử thi. Cách làm được nhiều tư liệu mô tả là dùng dụng cụ đơn giản, bóc dần nhu mô để lộ ra hệ thống mạch máu, rồi ghi chép và vẽ lại sự phân nhánh. Với số mẫu lớn như vậy, ông không chỉ mô tả một lá gan điển hình mà ghi nhận được các biến thể giải phẫu, điều sống còn với người cầm dao mổ.
Kết quả được trình bày trong luận án tiến sĩ năm 1939, với tên tiếng Pháp được dịch là "Mạch máu tĩnh mạch của gan và ứng dụng vào cắt gan, cắt thuỳ gan". Luận điểm then chốt là gan có thể chia thành các vùng (thuỳ, phân thuỳ) với cuống mạch riêng, và việc cắt gan có thể làm theo kế hoạch dựa trên bản đồ đó.
Cần đặt công trình này trong bối cảnh. Năm 1957, nhà giải phẫu học Pháp Claude Couinaud công bố hệ thống phân chia gan thành tám hạ phân thuỳ, ngày nay là chuẩn quốc tế trong mô tả vị trí tổn thương gan. Các công trình của Tôn Thất Tùng ra đời sớm hơn và cùng hướng tới việc phân vùng gan theo mạch máu, nên giới ngoại khoa thường nhắc ông như một trong những người đặt nền cho giải phẫu phẫu thuật gan hiện đại.
Phương pháp hoạt động thế nào: các bước chính
Mô tả dưới đây là nguyên lý chung của phương pháp, nhằm giúp người đọc hiểu cơ chế, không phải hướng dẫn thực hành lâm sàng:
- Xác định vùng gan cần bỏ và ranh giới của nó dựa trên kiến thức phân bố mạch máu, không dựa thuần vào vị trí khối u nhìn thấy trên bề mặt.
- Có thể kẹp tạm thời cuống gan để giảm máu vào trong khi thao tác.
- Đi vào nhu mô gan theo đường ranh giới đã chọn; nhu mô được bóp vỡ bằng ngón tay hoặc dụng cụ, để lộ các mạch máu và đường mật vốn chắc hơn nhu mô.
- Tìm đúng cuống mạch của vùng cần cắt ngay trong nhu mô, kẹp và thắt chúng trước khi cắt.
- Cắt bỏ phần gan đã mất cấp máu, kiểm tra và xử lý những điểm chảy máu, rò mật còn lại.
Điểm khác biệt nằm ở bước thứ tư: kiểm soát mạch bên trong gan, tại chỗ, thay vì phẫu tích dài các thành phần ở rốn gan bên ngoài trước. Nhờ đó thời gian mổ được rút ngắn, và kỹ thuật thực hiện được với trang thiết bị khiêm tốn, một điều kiện rất thực tế ở Việt Nam những năm chiến tranh.
So sánh với cách tiếp cận Lortat-Jacob
Trong lịch sử phẫu thuật gan, phương pháp Tôn Thất Tùng thường được đặt cạnh cách tiếp cận của phẫu thuật viên Pháp Jean-Louis Lortat-Jacob, người thực hiện ca cắt gan phải có kế hoạch được ghi nhận năm 1952.
| Khía cạnh | Cách tiếp cận Lortat-Jacob | Phương pháp Tôn Thất Tùng |
|---|---|---|
| Nơi kiểm soát mạch | Phẫu tích và thắt các thành phần cuống gan ở ngoài nhu mô trước | Tìm và thắt cuống mạch ngay trong nhu mô gan |
| Thời gian mổ | Phẫu tích ngoài gan tốn thời gian | Nhanh hơn trong nhiều trường hợp |
| Ưu điểm | Ranh giới thiếu máu hiện rõ trước khi cắt | Ít phẫu tích, phù hợp nhiều vị trí tổn thương |
| Thách thức | Nguy cơ tổn thương thành phần cuống gan của phần gan để lại | Đòi hỏi hiểu giải phẫu trong gan rất chắc, kiểm soát chảy máu khi bóp nhu mô |
Trong thực hành hiện đại, hai cách tiếp cận không loại trừ nhau. Phẫu thuật viên thường chọn hoặc kết hợp tuỳ vị trí tổn thương, chức năng gan và trang thiết bị. Việc gắn tên hai trường phái chủ yếu giúp mô tả hai triết lý kiểm soát mạch: ngoài gan trước hay trong gan tại chỗ.
Công bố và sự thừa nhận quốc tế
Câu chuyện công bố của phương pháp không thẳng. Nhiều tư liệu cho biết những báo cáo ban đầu của Tôn Thất Tùng gửi giới ngoại khoa Pháp cuối thập niên 1930 không được đón nhận. Hơn hai mươi năm sau, khi đã có nhiều ca mổ thực tế ở miền Bắc Việt Nam, ông mới hệ thống hoá và công bố kỹ thuật một cách đầy đủ vào đầu thập niên 1960, bằng tiếng Pháp, kèm loạt ca lâm sàng. Các bài viết của ông và cộng sự sau đó được giới ngoại khoa quốc tế biết đến rộng hơn.
Một số chi tiết về năm và nơi công bố cụ thể có khác biệt giữa các nguồn tiếng Việt và tiếng nước ngoài. Khi trích dẫn trong văn bản học thuật, bạn nên tra trực tiếp danh mục công trình của ông trong các thư viện y khoa thay vì dựa vào bài phổ biến.
Sự thừa nhận rộng rãi thể hiện qua việc tên ông được gắn với phương pháp trong các giáo trình phẫu thuật gan, qua các chức danh khoa học quốc tế ông được nhận, và gần đây qua việc Google dành biểu tượng trang chủ tưởng niệm ông nhân kỷ niệm 110 năm ngày sinh vào năm 2022. Ngoài cắt gan, ông còn có nhiều đóng góp khác cho ngoại khoa và đào tạo phẫu thuật viên ở Việt Nam, nhưng phương pháp cắt gan là di sản được trích dẫn nhiều nhất.
Những hiểu lầm phổ biến khi nói về phương pháp
"Cắt gan khô" nghĩa là ca mổ không mất máu. Tên gọi dân gian này dễ gây hiểu nhầm. Phương pháp giảm và chủ động kiểm soát chảy máu nhờ thắt mạch trước khi cắt, nhưng mọi ca cắt gan đều có mất máu ở mức nhất định, và kiểm soát chảy máu vẫn là thách thức chính của phẫu thuật gan đến nay.
Phương pháp chỉ là dùng ngón tay bóp vỡ gan. Bóp nhu mô bằng ngón tay chỉ là thao tác để lộ mạch. Phần cốt lõi là kiến thức giải phẫu quyết định đi vào chỗ nào, tìm mạch nào và thắt ở đâu. Không có bản đồ mạch máu thì thao tác ấy chỉ gây chảy máu.
Ông là tác giả hệ thống tám hạ phân thuỳ gan. Hệ thống tám hạ phân thuỳ đang dùng phổ biến là của Claude Couinaud, công bố năm 1957. Công trình của Tôn Thất Tùng có trước và cùng hướng phân vùng gan theo mạch máu, nhưng hai hệ thống là hai đóng góp riêng.
Kỹ thuật hiện đại đã thay thế hoàn toàn phương pháp. Dụng cụ và đường vào đã thay đổi, nhưng nguyên lý kiểm soát cuống mạch trong nhu mô vẫn có mặt trong nhiều kỹ thuật cắt gan hiện nay, kể cả khi mổ nội soi.
Di sản trong phòng mổ hiện đại và bài học phương pháp
Phẫu thuật gan ngày nay khác xa thời của Tôn Thất Tùng: chụp cắt lớp và cộng hưởng từ dựng hình ba chiều cho phép lập kế hoạch cắt trước mổ, đo thể tích phần gan còn lại; dụng cụ cắt bằng siêu âm, dao năng lượng, kẹp mạch chuyên dụng giảm mất máu; phẫu thuật nội soi và robot cắt gan ngày càng phổ biến. Kỹ thuật bóp vỡ nhu mô bằng ngón tay đã phần lớn được thay bằng dụng cụ, như kỹ thuật kẹp bóp nhu mô bằng kẹp mạch, vốn được xem là hậu duệ trực tiếp của ý tưởng tách nhu mô để lộ mạch.
Điều còn nguyên giá trị là nguyên lý: cắt gan theo giải phẫu mạch máu, kiểm soát cuống mạch của vùng cần bỏ trước khi cắt. Đây là tư duy nền của cắt gan theo phân thuỳ mà mọi phẫu thuật viên gan được đào tạo.
Với người nghiên cứu ở Việt Nam, câu chuyện có một bài học phương pháp rõ ràng. Một đóng góp có tầm quốc tế đã bắt đầu từ công việc cơ bản, kiên nhẫn và có hệ thống: phẫu tích hàng trăm mẫu, ghi chép biến thể, trước khi đề xuất bất kỳ kỹ thuật nào. Không có phương tiện hiện đại, lợi thế của ông là dữ liệu tự thu thập với số lượng lớn và câu hỏi nghiên cứu gắn trực tiếp với một vấn đề lâm sàng có thật.
Câu hỏi thường gặp
Phương pháp Tôn Thất Tùng có còn được dùng trong phẫu thuật hiện nay không?
Nguyên lý kiểm soát cuống mạch trong nhu mô gan trước khi cắt vẫn là một trong những cách tiếp cận chuẩn, được dạy trong đào tạo ngoại khoa gan mật. Cách thực hiện cụ thể đã thay đổi nhiều nhờ dụng cụ năng lượng, siêu âm trong mổ, nội soi và robot. Lựa chọn kỹ thuật cho từng người bệnh do phẫu thuật viên quyết định.
Ông Tôn Thất Tùng có phải người đầu tiên cắt gan trên thế giới không?
Không. Các ca cắt một phần gan đã được thực hiện từ cuối thế kỷ 19 ở châu Âu. Đóng góp của ông là cơ sở giải phẫu và kỹ thuật cắt gan có kế hoạch, kiểm soát mạch trong nhu mô, giúp ca mổ an toàn và chủ động hơn. Nói ông là người đầu tiên cắt gan là cách diễn đạt không chính xác.
Vì sao công trình năm 1939 không được ghi nhận ngay?
Các tư liệu cho thấy bối cảnh thuộc địa, khoảng cách với trung tâm học thuật châu Âu, sau đó là chiến tranh kéo dài đã làm gián đoạn việc công bố và trao đổi. Chỉ khi có loạt ca lâm sàng đủ lớn và công bố bài bản vào đầu thập niên 1960, phương pháp mới được giới ngoại khoa quốc tế chú ý rộng rãi.
Phân thuỳ gan theo Couinaud liên quan gì đến phương pháp này?
Hệ thống tám hạ phân thuỳ của Couinaud năm 1957 cung cấp ngôn ngữ chung để mô tả vùng gan theo cuống mạch riêng. Phương pháp Tôn Thất Tùng dựa trên cùng logic: mỗi vùng gan có cuống mạch riêng có thể kiểm soát. Hai công trình độc lập cùng góp phần hình thành phẫu thuật gan theo giải phẫu.
Có tài liệu gốc nào của ông để đọc không?
Luận án năm 1939 và các công trình bằng tiếng Pháp của ông được lưu ở một số thư viện y khoa, trong đó có thư viện các trường y lớn ở Hà Nội và các thư viện ở Pháp. Nhiều bài tổng quan lịch sử phẫu thuật gan trên tạp chí ngoại khoa quốc tế cũng tóm tắt và dẫn lại các công trình này.
Câu chuyện này có ý nghĩa gì cho nghiên cứu y học ở Việt Nam hiện nay?
Nó cho thấy nghiên cứu cơ bản với dữ liệu tự thu thập kỹ lưỡng, gắn với vấn đề lâm sàng cụ thể, có thể tạo ra đóng góp quốc tế ngay cả khi thiếu phương tiện. Đồng thời nhắc rằng công bố đúng lúc, đúng kênh quốc tế là điều kiện để đóng góp được ghi nhận kịp thời.